Inschrijfformulier

Inschrijfformulierniels2020-06-09T11:37:52+02:00

Lessen*
- Kid Safety
- Krav Maga
- Cardio Kick & Boks
- Circuittraining
- Personal Training
- Workshops
Kidsafety*
Krav Maga*
Cardio Kick & Boks*
Circuittraining*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoonnummer*
2e telefoonnummer
E-mailadres (18- ouders/verzorgers)*
2e E-mailadres (18- ouders/verzorgers)
Geslacht*
Geboortedatum*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Lid per*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Bijzonderheden
Doorlopende machtiging
Naam incassant : Gym Oosterhout
Postcode incassant : 4907 XG
Woonplaats incassant : Oosterhout
Land incassant : Nederland
Incassant ID : NL81ZZZ558304630000
Kenmerk machtiging : Gym Oosterhout lid
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Gym Oosterhout om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie Krav Maga, Kidsaftey, Cardio Kick en Boks, personal training of Bootcamp en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Gym Oosterhout. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam*
Voornaam Achternaam
Rekeningnummer (IBAN)*
Plaats*
Plaats
Datum*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Handtekening*